Akutna monocitna leukemija (AML M5) – značenje, simptomi, dijagnoza i liječenje

Budite prvi i komentirajte!
13 min čitanja

Antonija Mišković

dr. med.

Monocitna leukemija (AML M5 leukemija, akutna mijeloična leukemija M5) vrsta je akutne mijeloične leukemije (mijeloidna leukemija) u kojoj maligne, leukemijske stanice potječu iz monocitne loze krvnih stanica (monociti, promoniciti i monoblasti).

Akutne leukemije monocitnih linija (AML M5 leukemija) čine oko 3 – 6% svih akutnih mijeloičnih leukemija.

Vrste krvnih stanica i njihovo sazrijevanje (hematopoeza)

Krv je crvena i gusta tekućina koja teče krvnim žilama i prenosi hranjive tvari i kisik do svih stanica organizma, a odnosi otpadne tvari i ugljikov dioksid. Osim za prijenos hranjivih tvari, krv regulira volumen tjelesnih tekućina, acido-baznu ravnotežu, tjelesnu temperaturu i ima veliku zaštitnu ulogu organizma od bolesti.

Krv se sastoji od tekućeg dijela (krvna plazma) i krvnih stanica.

Krvne stanice su :

crvene krvne stanice (eritrociti) – prenose kisik,
bijele krvne stanice (leukociti) – osnovni borci protiv stranih mikroorganizama,
krvne pločice (trombociti) – glavna uloga u zgrušavanju krvi.

Leukocite možemo podijeliti na 3 osnovne skupine:

granulociti – neutrofili (sadrže enzime koji razgrađuju tvari), eozinofili (sudjeluju u alergijskim reakcijama i borbi protiv parazita), bazofili (sadrže heparin što sprječava grušanje krvi),
limfociti (stvaraju imunoglobuline, tj. protutijela),
monociti (iz monocita u tkivu nastaje makrofag – stanica koja imaju najveću sposobnost fagocitoze – razgradnja krupnih čestica, npr. bakterija).

Saznajte više:

Sve vrste ovih stanica imaju određeni životni vijek (npr. eritrocit živi 120 dana, a neutrofili oko 5 dana), što znači da se neprestano moraju stvarati. Proces stvaranja krvnih stanica naziva se hematopoeza i kod odraslih osoba se odvija u koštanoj srži. Neki leukociti koji nastaju u koštanoj srži ostaju tamo pohranjeni dok za njima ne nastane potreba.

Normalno, koštana srž prvo stvori jednu pluripotentnu hematopoetsku matičnu stanicu koja ima potencijala postati bilo koja od gore navedenih krvnih stanica. Takva stanica se dalje razvija (sazrijeva) i nastaju dvije glavne loze stanice – limfoblasti (od kojih će nastati limfociti u limfnim čvorovima, slezeni i timusu) i mijeloblasti (od kojih će nastati sve ostale krvne stanice).

Procesom sazrijevanja stanice postaju sve različitije jedna od druge i sve više usmjerene svojim budućim zadaćama. Rezultat kompliciranog procesa hematopoeze je nastajanje svih gore navedenih vrsta stanica, svaka sa svojim različitim ulogama u ljudskom organizmu.

Leukemija = rak krvi

Leukemije su neoplazme koje nastaju iz hematopoetskih stanica u koštanoj srži, potom se šire u perifernu krv, slezenu, limfne čvorove, a onda i u druga tkiva i organe.

Učestalost svih leukemija iznosi oko 10 na 100 000 osoba godišnje. Učestalost akutnih i kroničnih leukemija ovisi o dobi – u djece i mlađih češće su akutne, a u starijih kronične leukemije.

Razlika između leukemije i limfoma je u mjestu nastanka:

Limfom nastaje u limfnom tkivu (limfni čvor) i može se proširiti na perifernu krv i koštanu srž.
Leukemija nastaje u koštanoj srži.

Saznajte više:

Primjer i usporedba za bolje razumijevanje (ugrubo rečeno, ne shvatiti doslovno):

Rak jetre nastaje kada jedna jetrena stanica (hepatocit) doživi mutaciju u svom genetskom materijalu što ju učini besmrtnom (maligna transformacija). Takva stanica se počne nekontrolirano umnažati i s vremenom stvara sve veći broj stanica s mutacijom. Stanice s mutacijom imaju veću šansu ponovne mutacije, tako da na kraju dobivamo tumor koji se nalazi unutar jetre i koji može imati brojne različite, genetski neispravne stanice. Ovaj tumor nalazi se unutar jetre i ima svoju veličinu (jer jetrene stanice normalno ne kruže po organizmu). Te stanice krvlju mogu doći do drugog dijela organizma i stvoriti novi tumor, tj. metastazu.
Leukemija nastaje na isti način. Jedna hematopoetska stanica doživi mutaciju u svom genetskom materijalu i počinje se nekontrolirano umnažati (maligna transformacija). Važna razlika je to što krvne stanice normalno putuju krvnim žilama po cijelom tijelu, tako i leukemija (rak krvi) putuje po cijelom tijelu (nije jedna masa stanica na okupu kao kod raka jetre iz primjera gore). Leukemija nema svoju veličinu i ne može se kirurški „izrezati“ iz bolesnika.

Saznajte više: Rak jetre – uzroci, simptomi i liječenje

Leukemija – uzroci

Smatra se da leukemije nastaju kao posljedica interakcije između genetskih faktora i okolišnih faktora.

Genetska predispozicija. Poznato je da u identičnih blizanaca u prvoj godini života postoji vjerojatnost da ako jedan blizanac oboli od akutne leukemije oboli i drugi. U nekim obiteljima češća je pojavnost leukemije. Također, leukemije su češće u nekih sindroma kao što su Downov sindrom, Klinefelterov sindrom, Falconijev i Wiskott-Aldrichov sindrom.

Saznajte više: Downov sindrom – uzroci, simptomi i liječenje

Okolišni faktori. Ionizacijsko zračenje može izazvati leukemiju. Izlaganje nekim kemijskim tvarima također povećava rizik od razvoja leukemije (benzen i drugi aromatski ugljikovodici, alkilirajući agensi). Poznato je i da humani T-leukemijski virus (HTLV-1) može uzrokovati akutnu T-limfocitnu leukemiju.

Leukemije – vrste

Leukemije možemo podijeliti prema staničnom porijeklu na:

mijeloične leukemije (mijeloidna leukemija),
limfocitne leukemije.

Prema kliničkoj slici, leukemije možemo podijeliti na:

akutne leukemije,
kronične leukemije.

Akutne leukemije karakterizira nagli početak i brzi tijek. Glavno obilježje akutnih leukemija je nagomilavanje nezrelih stanica (blasta) uz nedostatak zrelih, zdravih stanica. Koštana srž je preplavljena nezrelim, blastičnim stanicama koje sprječavaju normalnu hematopoezu. Nedostatak zrelih stanica dovodi do simptoma anemije, sklonosti infekcijama i poremećajima zgrušavanja.

Dva su glavna tipa akutne leukemije:

ALL = akutna limfoblastična leukemija, akutna limfocitna leukemija (nezrele stanice, blasti su preteča limfocita),
AML = akutna mijeloblastična leukemija, mijeloidna leukemija (nezrele stanice, blasti su preteča svih ostalih krvnih stanica).

Saznajte više: Akutna limfocitna leukemija – uzroci, dijagnoza i liječenje

Prema FAB (French-American-British) klasifikaciji, akutna mijeloblastična leukemija ima nekoliko podtipova:

M0 = nediferencirana AML,
M1 = AML bez znakova sazrijevanja,
M2 = AML sa znacima sazrijevanja,
M3 = promijelocitna leukemija,
M4 = akutna mijelomonocitna leukemija,
M5 = akutna monocitna leukemija (AML M5 leukemija),
M6 = akutna eritroleukemija,
M7 = akutna megakariocitna leukemija.

Kao što možete vidjeti, akutna monocitna leukemija pripada podtipu M5 i označava se kao AML M5 leukemija.

Saznajte više: Akutna mijeloična leukemija – uzroci, dijagnoza i liječenje

Razlikujemo dva glavna tipa kronične leukemije:

KLL = kronična limfocitna leukemija – nastaje umnažanjem malih, dobro diferenciranih limfocita. Javlja se u starijih osoba, povoljnog je tijeka i ima dobru prognozu. KLL je najčešći tip leukemije u Europi i SAD-u.
KML = kronična mijeloblastična leukemija – maligna bolest koju karakterizira umnažanje stanica mijeloidne loze i prisutnost Philadelphia kromosoma (dolazi do zamjene genetskog materijala s kromosoma 22 na kromosom 9). Bolest se javlja u srednjoj i starijoj životnoj dobi.

Blastična kriza je pojam koji opisuje transformaciju kronične mijeloblastične leukemije u akutnu leukemiju kada se broj nezrelih oblika (blasta) u krvi znatno poveća.

Akutna monocitna leukemija (akutna mijeloična leukemija M5)

Akutna monocitna leukemija (AML M5 leukemija) je podtip akutne leukemije u kojoj je više od 80% leukemijskih stanica monocitne linije (monoblasti – nezreli oblici, promonociti – srednji oblik i monociti – zrele stanice).

Kada su monoblasti glavna stanična komponenta i ima ih više od 80% među leukemijskim stanicama, koristimo izraz akutna monoblastična leukemija ( AML – M5a leukemija) – nezreli oblik.
Kada je monoblasta manje od 80%, a ostatak čine promonociti i monociti stanje se naziva akutna monocitna leukemija ( AML – M5b leukemija) – zreli oblik.

Akutne leukemije monocitnih linija (AML M5 leukemija) čine oko 3-6% svih akutnih mijeloičnih leukemija.

Srednja dob pojavnosti bolesti je oko 50 godina (akutna leukemija kod starijih osoba), ali se može javiti u bilo kojoj dobi (uključujući djecu). Učestalost je veća kod muškaraca nego kod žena (omjer muškog i ženskog spola iznosi 1.8).

Akutna leukemija – simptomi

Simptomi akutne leukemije posljedica su nekoliko događaja:

Prvo, zbog viška stanica u krvi, krv postane gušća (leukostaza) i dolazi do slabije opskrbe vitalnih organa (najčešće mozga i pluća).
Drugo, zbog bujanja stanica u koštanoj srži ne dolazi do razvoja normalnih, zrelih krvnih stanica. Tako da imamo manjak svih krvnih stanica – pancitopenija (manjak eritrocita – anemija, manjak trombocita – trombocitopenija, manjak leukocita – leukopenija). Anemija stvara kronični umor i bljedilo, trombocitopenija izaziva krvarenje, a zbog leukopenije organizam je podložniji svim infekcijama.
Treće, tijelo ulazi u hipermetabolizam i razvijaju se brojne metaboličke promjene koje mogu dovesti do oštećenja bubrežne funkcije i disbalansa u acidobaznom statusu i elektrolitima.

Saznajte više: Agranulocitoza – uzroci, simptomi i liječenje

Nespecifični simptomi leukemije uključuju:

kronična iscrpljenost (astenija) i umor,
gubitak apetita,
bljedilo,
hladne noge i ruke,
zaduha (dispneja), nedostatak zraka,
povećana tjelesna temperatura,
vrtoglavica,
učestale infekcije, najčešće respiratorne.

Specifični simptomi leukemije uključuju:

poremećaji krvarenja – krvarenja (krvarenje iz nosa, produžene menstruacije, potkožna točkasta krvarenja – crvene točkice po tijelu, modrice po tijelu i slično),
hiperplazija gingiva (rast zubnog mesa),
limfadenopatija (uvećani limfni čvorovi),
zahvaćenost središnjeg živčanog sustava (glavobolja, mučnina, povraćanje, fotofobija),
uvećana jetra i uvećana slezena (hepatosplenomegalija) mogu stvarati bolove u trbuhu.

Saznajte više: Limfadenopatija – značenje, vrste, uzroci i dijagnoza

Poremećaji krvarenja rezultat su trombocitopenije – manjak trombocita u krvi. Ovaj manjak nastaje zbog toga što su nezrele stanice, blasti, u potpunosti okupirale koštanu srž i onemogućile razvitak zrelih krvnih stanica. Kao komplikacija trombocitopenije može se razviti DIK (diseminirana intravaskularna koagulopatija) gdje dolazi do prvotnog pretjeranog zgrušavanja krvi, a zatim do pretjeranog krvarenja. DIK je po život ugrožavajuće stanje.

Saznajte više: Trombocitopenija – uzroci, simptomi i liječenje

Bljedilo kože i sluznica je vidljivo i nastaje zbog manjka eritrocita, tj. nastaje anemija. Mogu se razviti i drugi simptomi anemije poput vrtoglavice, slabosti, glavobolje, šuma u uhu, sinkope, nedostatka zraka i zatajenja srca.

Saznajte više: Anemija – simptomi, uzroci i terapija

Mogu se javiti neurološki simptomi poput glavobolje, mučnine, povraćanja i fotofobije. Ovi simptomi rezultat su leukostaze (povećane gustoće krvi zbog viška stanica). Leukostaza može dovesti do kome, pa i smrti.

Akutna monocitna leukemija – dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na osnovi kliničke slike, laboratorijskih nalaza i ispitivanja koštane srži.

Nakon postavljene dijagnoze akutne mijeloične leukemije, rade se dodatna testiranja kako bi se otkrio podtip leukemije.

Leukemija – krvna slika

Kompletna krvna slika govori o količini leukocita, eritrocita i trombocita. Krvna slika kod leukemije pokazuje smanjen broj eritrocita i smanjen broj trombocita, dok su leukociti povišeni. Diferencijalna krvna slika ili leukogram je krvna pretraga kojom se otkriva postotak različitih vrsta bijelih krvnih stanica, leukocita u krvi.

Saznajte više: Diferencijalna krvna slika – koje su normalne vrijednosti i kako se pripremiti za pretragu

Razmaz periferne krvi iz prsta radi se kako bi se dobili podaci o izgledu, veličini i broju krvnih stanica. Pretraga obuhvaća uzimanje krvi iz prsta tankom iglom te zatim analizu uzorka pod mikroskopom.

Pacijenti s akutnom mijeloičnom leukemijom imaju previše nezrelih leukocita u krvi (blasta) koje se normalno ne nalaze u krvi. Ovaj nalaz ukazuje na leukemiju, ali bolest se uvijek dijagnosticira isključivo biopsijom koštane srži.

Akutna monocitna leukemija je podtip akutne leukemije u kojoj je više od 80% leukemijskih stanica monocitne linije (monoblasti – nezreli oblici, promonociti – srednji oblik i monociti – zrele stanice).

Ispitivanje koštane srži – punkcija koštane srži i biopsija koštane srži

Punkcija koštane srži i biopsija koštane srži su dijagnostičke procedure kojima se uzima dio koštane srži i šalje u laboratorij na ispitivanje. Ove dvije pretrage rade se odjednom i daju detaljne informacije o sazrijevanju krvnih stanica u koštanoj srži.

Prvo se radi punkcija koštane srži, a zatim biopsija koštane srži. Punkcija je uzimanje male količine meke koštane srži koja se može razmazati na stakalce i ispitati pod mikroskopom. Biopsija je uzimanje nedirnutog tkiva koštane srži. Iako punkcija koštane srži daje mnogo podataka, samo biopsijom koštane srži moguće je odrediti točan anatomski međuodnos stanica i ocijeniti građu tkiva.

Uzorak koštane srži kod odraslih se uglavnom uzima iz zdjelične kosti (akutna leukemija kod starijih osoba – dijagnoza). U male djece, uzorak se uzima iz kralješka ili kosti noge.

Procedura se radi u lokalnoj anesteziji u potpuno aseptičnom načinu rada (sprječavanje moguće infekcije). Bolesnik se polegne na bok sa savijenim koljenima i kukovima.

Pet minuta nakon primjene lokalnog anestetika, liječnik uvodi bioptičku iglu potkožno i u dubinu tkiva do kontakta s kosti. Nakon prolaska do koštane srži, liječnik uzima uzorke.

Biopsija koštane srži definitivni je dokaz maligne bolesti krvi, tj. akutne leukemije. Najvažniji podatak koji se dobiva je količina blasta (nezrelih oblika krvnih stanica) u koštanoj srži. U normalnoj koštanoj srži, postotak blasta (nezrelih oblika krvnih stanica) je ispod 5%, dok za akutnu leukemiju taj broj prelazi 20%.

Saznajte više: Punkcija koštane srži – kako se izvodi, priprema, oporavak, cijena

Određivanje podtipa akutne mijeloične leukemije

Nakon što je postavljena dijagnoza akutne mijeloične leukemije, potrebno je odrediti njen podtip. Liječnici se koriste genetskim testiranjem u uzorku krvi ili koštane srži kako bi otkrili neke genetske mutacije.

Ovi testovi uključuju:

Citogenetska analiza – traži kromosomske promjene u stanicama (npr. translokacija tj. prebacivanje dijela kromosoma 22 na kromosom 9 – Philadelphia kromosom),
Testovi imunofenotipa – traže supstance koje se nalaze na leukemijskim stanicama i nazivaju se markeri. Različite vrste akutne mijeloične leukemije imaju različite vrste markera.
FISH (fluorescentna in situ hibridizacija) – traži abnormalne kromosome pomoću posebnih boja koje se vežu na određene dijelove kromosoma.

Određivanje podtipa leukemije može pomoći liječniku da pronađe tretman koji će biti optimalan.

Akutna leukemija – liječenje

Liječenje akutne mijeloidne leukemije se sastoji od agresivne kombinirane kemoterapije koja se odvija u nekoliko faza: indukcijska kemoterapija, konsolidacijska kemoterapija i terapija održavanja.

Indukcijska kemoterapija ima za cilj smanjiti broj leukemijskih stanica ispod razine kliničke detekcije – kompletna remisija.

Kompletna remisija (remisija – značenje) je pojam koji se koristi kada se broj leukemijskih stanica smanji ispod 10^9 ili 10^10 stanica i kad se bolest ne može laboratorijski pronaći u krvi i koštanoj srži.

Uvjeti za kompletnu remisiju su:

manje od 5% blasta (nezrelih stanica) u koštanoj srži, odsutnost leukemijskih blasta u perifernoj krvi,
obnavljanje broja normalnih, zrelih stanica u perifernoj krvi,
odsutnost kliničkih znakova ekstramedularne prisutnosti bolesti (svih simptoma proizašlih od zahvaćanja drugih organa).

Ako se nakon kompletne remisije ne primjeni daljnje liječenje, doći će do recidiva – povratak bolesti jer će ostatne leukemijske stanice početi rasti.

Konsolidacijska kemoterapija je intenzivna kemoterapija koja se primjenjuje odmah nakon postizanja remisije kako bi se još više reducirao maligni klon stanica i u idealnom slučaju, eradicirala leukemija.

O vrstama i nuspojavama kemoterapije te ublažavanju istih već smo pisali, saznajte više na: Kemoterapija – djelovanje, vrste i nuspojave

Imunoterapija (ciljana terapija) uključuje primjenu monoklonskih protutijela usmjerenih na antigene na površini leukemijskih blasta. Ovi lijekovi djeluju ciljano na određenu vrstu stanica. Ciljna terapija moguća je samo kod određenih podtipova leukemija, veoma je skupa i još nije u potpunosti razvijena.

Transplantacija koštane srži u bolesnika s akutnom leukemijom je način liječenja bolesnika nakon primjene intenzivne indukcijske i konsolidacijske terapije.

Transplantacija koštane srži može biti alogena (davatelj je brat ili sestra, unutar obitelji ili nesrodni davatelj) i autogena (davatelj koštane srži je sam bolesnik).

Najprije se vrlo visokim dozama kemoterapije uništava koštana srž koja proizvodi bolesne, leukemične stanice (tada je bolesnik u potpunoj izolaciji i pod strogim nadzorom jer ne posjeduje stanice za borbu organizma protiv bolesti). Zatim mu se transplantira nova koštana srž od kompatibilnog donora ili autologna (ako je bolesnik bio u remisiji i prethodno mu je smrznuta koštana srž).

Saznajte više: HLA tipizacija – kako i zašto se provodi, cijena

Potporno liječenje uključuje primjenu krvi i krvnih preparata te vrlo rano liječenje infekcija.

Anemija i trombocitopenija korigiraju se primjenom koncentrata eritrocita i trombocita.
Febrilnost ili neki drugi znak infekcije trebaju se shvatiti vrlo ozbiljno jer oni lako mogu dovesti do smrti bolesnika. Zato se kod svake povišene tjelesne temperature u bolesnika sa smanjenim brojem leukocita treba primijeniti antibiotik.
Ostale simptomatske mjere su visokokalorična hrana, optimalan unos vitamina i minerala i slično.

Akutna leukemija – prognoza i preživljenje

Akutna mijeloična leukemija, ako se ne liječi, dovodi do smrti kroz nekoliko tjedana. Prije razvijanja kemoterapije i transplantacije koštane srži, ova bolest bila je neizlječiva.

Nakon indukcijske kemoterapije, 70-80% bolesnika mlađih od 60 godina uđe u remisiju. Leukemija kod djece ima bolju prognozu dok akutna leukemija kod starijih osoba nema tako dobro prognozu.

Neki ljudi ostanu u remisiju cijeli život, međutim, kod velikog broja pacijenata dogodi se recidiv – povratak bolesti.

Ukupno petogodišnje preživljenje akutne mijeloične leukemije je 26% (26% svih pacijenata s dijagnozom akutne mijeloične leukemije će doživjeti pet godina od postavljanja dijagnoze).

Ovi postotci Vama možda izgledaju nisko, ali prije uvođenja kemoterapije, oni nisu niti postojali. Svi bolesnici koji danas prežive akutnu leukemiju dokaz su napretka medicine, novih lijekova i tretmana.

Akutna mijeloična leukemija – alternativa se ne preporučuje. Međutim, zbog niskih uspjeha same kemoterapije, neki pacijenti se odluče na alternativno liječenje. Uspješnost takvog liječenja nije poznata i uglavnom se svodi na senzacionalističke naslove u novinama. Nažalost, nakon izjave da je netko izliječio leukemiju npr. sodom bikarbonom, nikad se ne provjeri što se dogodilo s tom osobom nakon nekog vremena. Vijest da je netko preminuo nakon takvih pokušaja sigurno nije zanimljiva takvim portalima.

Liječenje akutne leukemije izrazito je teško, neugodno, iscrpljujuće i stvara brojne nuspojave jer kemoterapija ubija sve stanice, a ne samo maligne stanice. Kemoterapija je ipak, jedina nada brojnim pacijentima. Danas se sve više razvijaju novi lijekovi u borbi protiv leukemije, ali na njihovu rutinsku primjenu, pričekat ćemo još dosta vremena.